Enseignement Ouvert et À Distance (EOAD)

eMRP - TIC
Master Professionnel en ligne en Régulation et Politique des Technologies de l'Information et de la Communication

Première promotion : Janvier 2012

Complétez le formulaire de candidature ci-dessous, et cliquez sur le bouton « Valider » en bas de page.

NB Avant de procéder à l'inscription en ligne, assurez-vous que vous disposez d'un cv actualisé et d'un justificatif du financement de la formation!

1. Informations personnelles

Civilité :	Madame Mademoiselle Monsieur
Nom de famille :
Nom de jeune fille (pour les femmes mariées uniquement) :
Prénoms :
Date de naissance :	/ /
Genre :	Homme Femme
Nationalité :
Situation matrimoniale actuelle :

2. Adresse personnelle

Adresse :
Boîte postale :
Ville :
Pays de résidence :
Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Fax :
Courrier électronique principal :	Attention ! C'est à cette adresse que vous recevrez le résultat de votre éventuelle sélection.
Courrier électronique secondaire :

3. Informations professionnelles

Organisme employeur :
Département, service :
Fonction ou titre :
Adresse :
Boîte postale :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Fax :
Courrier électronique professionnel 1 :
Courrier électronique professionnel 2 :

4. Diplômes et certifications

Diplôme obtenu le plus élevé :	Niveau du diplôme obtenu le plus élevé :
	Intitulé du diplôme obtenu le plus élevé :
	Date et lieu d'obtention du diplôme obtenu le plus élevé :	Mois: Année: Lieu:

Liste de tous les derniers diplômes académiques (y compris le plus élevé) en cours et obtenus :

Année	Titre du diplôme	Établissement	Pays

Liste des stages de formation suivis ou des certifications professionnelles obtenues :

Année	Titre du stage ou de la certification	Organisateur

5. Expérience de l'EOAD et de l'informatique

Avez vous déjà eu une expérience en matière d'enseignement à distance ?	Si « Oui », précisez :
Précisez votre expérience en matière d'usage de l'Internet :
Nommez les logiciels, bureautiques et professionnels, que vous estimez maîtriser correctement :

6. Motivations, curriculum vitae

Décrivez le projet personnel ou le projet pédagogique que vous souhaiteriez mener pendant votre formation :

Lettre de motivation (expliquez en 20 lignes environ les raisons qui vous incitent à choisir cette formation) :

Joindre votre curriculum vitae au format doc, docx ou pdf :

7. Financement de la formation

Qui prend en charge votre participation pour cette formation ?
Joindre le justificatif (Attestation bancaire, prise en charge, attestation de bourse) au format doc, docx ou pdf

8. Informations complémentaires

De combien d'heures par semaine pensez-vous pouvoir disposer pour suivre votre formation ?
Disposez vous d'un accès réservé à un ordinateur sur votre lieu de travail ?
Disposez vous d'une connexion Internet à votre travail ?
Disposez vous d'un ordinateur à votre domicile ?	Si « Oui », cet ordinateur est il ?
Disposez vous d'une connexion Internet à votre domicile ?

9. Remarques

Les candidats présélectionnés devront fournir les pièces suivantes :

Copies certifiées conformes des diplômes universitaires ;
Copies certifiées conformes des certifications professionnelles ;
Attestation de travail délivrée par l'actuel employeur ;
Copies certifiés conformes des certificats de travail des emplois passés.

Adresse d'envoi

Ecole Supérieure Multinationale des Télécommunications
Terrain foyer, Rocade Fann Bel Air Dakar
BP : 10 000 Dakar Liberté - Sénégal

Signature

Je soussigné(e) (nom et prénom du candidat) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Fait à (ville de résidence), le (date de candidature).